众惠相互创新运用机制优势,打造“健康管理+相互保险”融合发展模式

12月22日中国首家全国性相互保险组织——众惠财产相互保险社(简称:众惠相互)组织“会员恳谈会暨肾病会员关怀日”直播活动,邀请国内知名专家医生在线开展肾病健康教育讲座,与 “肾友”进行座谈交流,介绍慢性肾病健康管理知识,针对慢性肾病常见问题答疑解惑,呼吁全民重视日常健康管理,预防和及时治疗早期肾脏等慢性疾病。同时,众惠相互还向广大会员详细解读了“肾爱保·爱多多肾病保险”产品运营的基本情况,并就优化产品及服务体验公开征询意见,充分展示了相互保险会员“共建、共治、共享”的特色理念和“健康管理+相互保险”的运营模式。

为慢病人群保驾护航,有效缓解经济负担

“实施健康中国战略” 近年来,多项政策部署安排,坚持以人民健康为中心,坚持保基本、强基层、建机制,紧紧围绕把以治病为中心转变为以人民健康为中心,落实预防为主,加强疾病预防和健康促进,紧紧围绕解决看病难、看病贵问题,深化医疗、医保、医药联动改革,惠及人民群众。在此大背景下,众惠相互自开业以来,积极发挥相互保险独特优势,参与医疗保障制度和医药卫生体制深化改革,关注国家政策鼓励支持的“一老一小、带病慢病”等弱势群体的风险保障需求,从而满足人民群众多层次、差异化的健康保障需求。据介绍,“肾爱保·爱多多肾病保险”即为市场上少有针对慢性肾脏病(CKD)患者可投保的专属产品,以“带病投保+健康管理+相互保险+公益服务”的创新性组合提供全方位的保障服务。

据卫生主管部门统计,全国慢性肾脏病患者(CKD)人群高达1.3亿,且呈现“患病率高、知晓率低、致死致残率高”等特点,患者一旦进入尿毒症阶段,需持续长期透析,每年花费高达10万元以上,给个人和家庭造成极大的经济负担。按照中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)要求,要充分发挥地方平台搭建、资源整合的管理优势,积极引入健康管理企业、公益慈善组织、保险机构等参与慢性病高位人群风险评估、健康咨询和健康管理,改进肾病疾病预防和管理战略,切实减轻国家医保负担和群众就医压力。但现实情况是,目前市面上大多数的健康险产品只针对健康人群设立,对被保险人的身体状况要求很高,对于慢病等既往病症人群往往直接拒保,无法提供有效的风险保障。对此,经过近2年的市场调研和准备,众惠相互联合健帆生物开发了慢性肾脏病轻症阶段(1-3期)的患者可带病投保产品“肾爱保·爱多多肾病保险”,将慢性肾脏病患者纳入保险保障范围,满足其风险保障需求。

有近20年慢性病史,家住湖南醴陵60岁的王先生就是受益者。其女儿(张女士)是湖南株洲某血透室的一名护士,在血透室多年的工作经验,让张护士对尿毒症病情和医疗费用有深刻的认知,一般商业保险难以承保,而“肾爱保”无疑给其整个家庭带来了新的希望。在投保四个月后,王先生病情严重确诊了CKD5期尿毒症,众惠相互在极短时间内完成理赔,为后续病情的医治提供了费用保障和信心支持。

在保险责任方面,这个项目包含面向CKD可带病投保的保险产品,轻症阶段的投保会员一旦病情恶化到尿毒症期,即可获得最高50万元保额的尿毒症医疗费用报销以及最高25万元的肾移植手术医疗津贴,帮助患者持续治疗,有效减轻经济负担。

推动“相互保险+健康管理”深度融合,有效提升慢病人群健康质量

“肾爱保”项目最显著的特点是,以相互保险机制创新打造了专门针对“带病群体”的“相互保险+健康管理”深度融合模式。

目前我国慢性病患者高达3亿人,并呈现年轻化趋势,慢性病已成为导致死亡的主要原因。在此背景下,我国医疗体系承受巨大压力,从国民健康现状出发,加强疾病预防和健康管理服务,从源头减少患者数量,既能有效缓解医院救治和医保支付压力,整体上节约社会医疗资源,又能提升商业健康保险服务能力。这就要求保险公司必须从健康管理入手,联合健康产业链机构,构建一体化病程干预及管理机制。

清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究员朱俊生评价道,“健康保险的可持续发展要求保险公司与医疗、体检、护理等健康服务业机构加强合作,共享医疗数据,开发适合市场需求的产品更好发挥保险机构的风险保障和风险管理功能,为客户提供健康风险评估、健康体检、健康咨询、健康管理等服务,发挥服务的竞争优势。同时,保险公司通过与医疗机构合作,可加快对医疗行为的监督和对医疗费用的控制,促进医疗服务行为规范、降低赔付率,提升医疗服务质量。”但从现实情况来看,目前商业健康险主要针对健康体,健康管理强调附加值服务,而针对最迫切需求的“带病”人群缺乏相应的保障机制,与健康服务业的融合也存在一些体制上的障碍。

为此,众惠相互联合血液净化龙头上市企业健帆生物开发“肾爱保”这款可带病投保的保险产品,一方面,通过足以覆盖自费医疗的费用补偿作用,确保有病敢就医,另一方面,提供健康管理全方案,给予广大“肾友”及时有效、温暖的服务。双方共同主导设立健康管理机构,借助健帆生物的资源优势,打通“线上+线下”通道,专门围绕慢性肾病人群提供相应的健康管理服务,包括个性化健康管理方案、全病程的健康干预、专家指导、治疗预约等,通过日常干预提升患病人群的健康水平和生活质量,以提供持续、稳定、高质量的健康管理服务,有效缓解CKD患者发病概率,改善生存环境,既符合国家政策导向,节省医保费用,也有效减轻了患者压力和家庭负担。同时,该项目借鉴其常年累计的病例数据和特病服务能力,设计适应肾病的健康服务内容,并通过健康管理服务提升风控能力降低赔付,从而实现了消费者、医保与健康管理产业方的多方共赢局面,持续稳健发展。

据了解,截至目前已有近5600多名CKD患者加入了该项目。特别是今年疫情期间,众惠相互主动承担企业社会责任,联合健帆生物开发“医护人员特定传染病保险”,由健帆阳光医疗基金会定向捐赠给一线抗疫医护人员,其中70%为肾病和血透室人员,确保血透室365天持续运转,守护透析患者的“生命线”。

“这不仅是产品创新,更是相互保险模式在健康产业中落地的一种全新尝试。我们从保障制度设计方面出发,在为慢病群体提供简便灵活的风险保障的同时,更是依靠长期的战略合作方,以专业、贴心、可靠的精准健康管理指导,提高慢性群体的生活质量和健康水准,体现相互保险的公益属性和人文关怀,进一步回归保险保障本源。”众惠相互相关负责人说道。

相互保险本质上是准公共产品,具有很强的公益普惠属性,尤其是在服务具有同质风险特征的特定病种人群的医疗保障与健康管理等方面更加具有优势。为此,众惠相互积极引入医疗健康领域的相关龙头企业,发挥业务协同作用,从会员需求出发,以普惠性为主要目标,提高产品性价比,充分体现了相互保险“准公共产品、公开透明、公益属性”特点。除了“肾爱保”项目外,众惠相互联合四川大学华西第二医院、福瑞医疗,在成都高新区管委会的支持下,共同打造儿科医联体“华西妇儿联盟”,构建更加完善的分级诊疗体系,推动优质医疗资源下沉,有效破解儿科“看病难、看病贵、看病不放心”等问题。针对“三高”等慢病群体,众惠相互联合轻松集团、中康资讯、美年大健康等大健康领域优质服务者,成立慢病管理联盟,以相互保险为载体,形成跨界的闭环生态圈,解决慢病患者参保不便、保费昂贵的同时,更加强调全人群、全生命周期的健康管理服务,深受市场好评。

活动期间,众惠相互还举办了“会员恳谈会”,向广大会员征求咨询“肾爱保”产品开发、保障内容、运营机制等多方面的意见建议,凸显了相互保险组织会员“共建、共治、共享”的显著特征。据了解,作为全国首家相互保险组织,众惠相互始终坚持以会员为中心,通过会员恳谈会、会员大会、会员服务评价、意见征求等多种形式,倾听会员声音。同时,主动强化信息披露制度,积极进行信息披露和监管汇报,定期公布特定人群互助计划的运营情况,接受全体会员及广大公众的监督,充分保障会员合法权益。

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