武汉男子连吃一周柚子引起肌溶解,是什么原因?该如何预防?

以下文章来源于全民较真 – 腾讯新闻 ,作者李青

有媒体报道称武汉男子在服用阿托伐他汀的情况下连吃一周柚子导致肌溶解,其实按正常吃柚子的量,即使同服也并不至于导致肌肉溶解。刘先生的情况更可能与他的个体特殊性有关。

药物在被小肠吸收时需要特定代谢酶的参与,呋喃香豆素类化合物能对该酶起到抑制作用,而西柚汁中富含这类化合物,所以大量西柚汁与药物同服会导致血液中的药物浓度显著升高,引发不良反应。受影响的药物包括阿托伐他汀、非洛地平在内的数十种药物。

不是所有柑橘类水果对药物的代谢都有严重影响。我们常吃的蜜柚、红柚等是西柚的近亲,对药物的影响较弱,安全起见可避免同服。柠檬、橘子对药物基本没有影响,可以正常吃。如果实在无法确定能不能吃,可以看药品说明书,或咨询专业的医生。

李青

天津市泰达医院肾内科主任医师

一、爱吃柚子的刘先生连吃一周柚子导致肌肉溶解

最近一年,武汉 58 岁的刘先生可是出了名。网上只要谈到 ” 吃柚子引发肌溶解 ” 的,说的肯定就是这位刘先生。

据媒体报道,爱吃柚子的刘先生每天下班都会抱一个柚子回家,一个人能吃掉一整个。一日,刘先生突然四肢酸痛、手脚无力,随后症状不断加重。家人发现他连路都走不动了,赶紧将他送到医院。医生拿到他的血检结果后发现,其肌酸激酶高出正常值 5 倍以上,是急性损伤引起的肌肉溶解。可刘先生近来既没有高强度的运动,也没有意外受伤。反复追问得知,3 个月前刘先生查出高脂血症,在医生建议下服用阿托伐他汀进行降脂治疗,出现症状前他已经连着吃了一周的柚子。

按照新闻报道的解释,肌肉溶解是由于患者将柚子与药物阿托伐他汀同服引起的。绝大多数 ” 科普文章 ” 对此现象的解释是:柚子中含有一种物质叫呋喃香豆素,这个物质会干扰肝药酶(代谢药物的酶)的活性。如果柚子与他汀类降脂药等药物同服,就会使这些药物在血液中的浓度骤然升高,高浓度的他汀会导致肌肉溶解。这样的论断并不完全准确,夸大了事实。

二、柚子不能与某些药物同服吗?是什么原理?

我们都知道,药物的吸收和代谢都需要酶的参与,这些酶统称为细胞色素 P450,简称 CYP,俗称肝药酶。肝药酶主要分布在肝细胞,少量分布在肠道粘膜细胞。肝药酶是个大家族,其中有 2 个主要成员,CYP3A4 和 CYP2C9。

小肠粘膜细胞中有 CYP3A4,有些药物口服后部分被它分解,分解物从肠道排出体外,未被分解的部分被吸收入血发挥作用。如果肠道细胞中的 CYP3A4 被抑制,则药物在肠道中分解减少,大量的药物被吸收,血中药物浓度骤然升高,就有可能出现药物过量反应。

这位刘先生用的阿托伐他汀以及其他几种他汀类降脂药,经口服后一部分就会被肠道粘膜细胞中的 CYP3A4 分解。而一些柑橘类水果(主要是西柚,原因下文会解释)汁水中的呋喃香豆素等成分会抑制肠道细胞中的 CYP3A4,减少了阿托伐他汀的分解,导致血药浓度骤然升高,引发不良反应。

不过到目前为止,未发现西柚汁在静脉给药的情况下与药物有相互作用,通常是在口服给药的情况下有影响。研究结果也表明,其作用部位仅局限于小肠 [ 1 ] 。

那么都有哪些药物会受影响呢?

只有符合脂溶性、用量小(低于 10mg)、由 CYP3A4 选择性代谢、口服生物利用度低的药物,如非洛地平、辛伐他汀等,才容易受到影响 [ 2 ] 。目前统计大约有数十种药物:

受呋喃香豆素类化合物影响的药物列表 [ 2 ]

三、影响药物代谢的主要是西柚,其他柑橘类水果影响较小或无影响

我国的研究人员曾经做过一个研究。研究选择了 28 种柑橘类水果的果汁,其中包括 1 个以色列进口的青柚(Jaffa sweetie 柚)、1 个南非进口的葡萄柚(即西柚)、4 个其他进口的葡萄柚(1 个白色、3 个红色)、2 个日本红柚、3 个福建产琯溪蜜柚、3 个分别产于福建、台湾和泰国的金柚、7 个浙江产常山胡柚、3 个甜橙和 4 个不同种类的橘子。

结果发现,西柚和以色列青柚果汁中呋喃香豆素的组成与含量基本相同,对 CYP3A 的抑制比较强;而日本红柚、溪蜜柚和金柚果汁中呋喃香豆素组成相似,但含量较低,对 CYP3A 的抑制强度较弱;常山胡柚、甜橙与宽皮橘果汁中呋喃香豆素种类少且含量极低,且多数对 CYP3A 无抑制作用 [ 3 ] 。

也就是说,不是所有的柑橘类水果对药物的代谢都有严重影响,西柚和以色列青柚对药物代谢的影响较大。美国 FDA 也建议某些药物与西柚汁不能同服 [ 4 ] 。不过,由于柑橘类水果各品种间杂交的情况较为常见(比如西柚就由柚子和甜橙杂交培育而成),所以一些刊物中会出于风险考虑,建议患者避免饮用所有的柑橘类果汁。其实大可不必。

首先西柚在国内受众少,服药人群注意避免就好。我们常吃的蜜柚、红柚等与西柚不是一回事,它们是西柚的近亲,对药物的影响较弱,安全起见可避免同服。而柠檬、橘子对这些药物基本没有影响,可以正常吃。如果实在无法确定能不能吃,可以看药品说明书,或咨询专业的医生。

四、刘先生肌肉溶解事件是个例,不必过分恐慌

从报道中无法得知刘先生吃的是西柚,还是蜜柚红柚,我们按照西柚来分析。关于西柚汁的问题,阿托伐他汀的说明书是这样描述的(该说明书经过美国 FDA 和中国食品药品监督管理局审批):

” 柚子汁(此处指西柚汁),包含抑制细胞色素 CYP3A4 的一种或更多成分,可增加经过该酶代谢的药物血浆浓度。摄入 240ml 柚子汁使阿托伐他汀 AUC(血药浓度 – 时间曲线下面积,可以通俗理解成血药浓度)增加 37%,活性对羟基代谢物 AUC 降低 20.4%。但是,摄人大量柚子汁(每天饮用超过 1.2 升,连续 5 天)增加阿托伐他汀和活性 ( 阿托伐他汀和代谢物 ) HMG.CoA 还原酶抑制剂 AUC 分别为 2.5 倍和 1.3 倍。所以,建议服用阿托伐他汀者不应同时摄入大量柚子汁 “。

每天饮用超过 1.2 升,连续 5 天,这是什么概念呢?以网上卖的巨无霸南非红心西柚为例,单果重量 380~500g,按照最大的每个 500g 计算,每个西柚的水分是 80%,那每个西柚仅能榨出 400ml 的柚汁。

所以按照说明书上的每天饮用超过 1.2L,连续 5 天,就意味着每天要吃 3 个多巨无霸西柚,而且连续吃 5 天,这样就会影响到阿托伐他汀的药物浓度。

而据说明书推荐,阿托伐他汀的使用剂量是每天 10~80mg,其安全范围是比较广的。也就是说,一般患者,如果每天服用一片 20mg 的阿托伐他汀,也还在安全范围之内。每天吃一个西柚,每天服用一片 20mg 的立普妥,确实存在不良反应的风险,但是并不至于导致肌肉溶解。如果刘先生吃的不是西柚,风险就更低了。

那刘先生的情况到底是怎么回事?研究发现,西柚汁与药物的相互作用存在很大的个体差异 [ 5 ] 。刘先生的肌肉溶解,也许与他的个体特殊性有关,也不排除其他的因素,比如其他药物的影响。有些药物也抑制 CYP3A4 的活性,这些药物如果与阿托伐他汀同时服用的话,也会升高阿托伐他汀的血药浓度。但这位刘先生是否也同时服用其他的药物,就不得而知了。

总的来说,再好的食物,无节制食用也会造成危害;有副作用的药物,只要按照医嘱、说明书正确服用,也是比较安全的。

参考资料:

[ 1 ] K S Lown, et al. Grapefruit juice increases felodipine oral availability in humans by decreasing intestinal CYP3A protein expression.

[ 2 ] 郭联庆 . 葡萄柚汁与药物相互作用的特征和个体差异 . 《医学研究生学报》2002. 15:184~186.

[ 3 ] 郭联庆 等 . 柑橘类果汁对大鼠细胞色素 P450 3A 的抑制与果汁中呋喃香豆素组成的相关性 . 《中国临床药理学与治疗学》2004 Sep 9 ( 9 ) : 970~977.

[ 4 ] Grapefruit Juice and Some Drugs Don’t Mix https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/grapefruit-juice-and-some-drugs-dont-mix

[ 5 ] Ho Pc, et al. Effect of grapefruit juice on pharmacokinetics and pharmacodynamics of verapamil. J Clin Invest. 1997, 99 ( 10 ) :2545~2553.

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